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1. 要您延遲射精有多困難
□ 0. 一點都不困難 □ 1. 有點困難 □ 2. 中度困難 □ 3. 非常困難 □ 4. 極度困難
2. 您是否在您想要射精之前就射精了?
□ 0. 完全沒有或幾乎從來沒有 □ 1. 比一半的時間還少 □ 2. 大約一半的時間 □ 3. 超過一半的時間
□ 4. 幾乎每次或每次
3. 您是否在輕微刺激下就會射精?
□ 0. 完全沒有或幾乎從來沒有□ 1. 比一半的時間還少 □ 2.大約一半 的時間 □ 3. 超過一半的時間
□ 4. 幾乎每次或每次
4. 您是否因為在您想要射精之前射精而感到挫折?
□ 0. 一點也沒有 □ 1.有一點 □ 2.中度 □ 3.非常 □ 4.極度
5. 對於您到達射精的時間讓您伴侶的性欲無法滿足 您有多擔憂?
□ 0. 一點也沒有 □ 1.有一點 □ 2.中度 □ 3.非常 □ 4.極度
得分大於8分者 您可能有早洩的困擾 請進一步諮詢泌尿專科醫師
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