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1. 您對於自己能勃起 且能維持勃起狀態有多大信心
□ 1. 非常低 □ 2. 低 □ 3. 中度 □ 4. 有信心 □ 5. 信心滿滿
2. 您嘗試性交時 陰莖勃起的堅硬度可您順利進入女性陰道嗎?
□ 1. 完全或幾乎不可以 □ 2. 少數幾次可以 □ 3. 一半左右可以 □ 4. 多數可以 □ 5. 幾乎每次都可以
3. 性交中 陰莖置入伴侶陰道中未射精前 您可以維持陰莖的堅硬度嗎?
□ 1. 完全或幾乎不可以 □ 2. 少數幾次可以 □ 3. 一半左右可以 □ 4. 多數可以 □ 5. 幾乎每次都可
4. 在性交完成前 您覺得維持陰莖勃起很困難嗎?
□ 1. 極度困難 □ 2. 非常困難 □ 3. 困難 □ 4. 有點困難 □ 5. 不困難
5. 當您嘗試性交時 您對整體表現覺得滿意嗎?
□ 1. 極度不滿意 □ 2. 只有少數幾次滿意 □ 3. 一半左右滿意 □ 4. 大多數滿意 □ 5. 幾乎每次都很滿意
得分: _________
勃起障礙嚴重程度分5級
5-7 : 嚴重
8-11: 中度
12-16: 輕度到中度
17-21: 輕度
22-25: 無勃起功能障礙
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